International Police Association, sekce Česká republika z.s.
Elišky Přemyslovny 1259, 15600 Praha 5, www.ipacz.cz, e-mail: ipacz@seznam.cz

Foto*
3,5 x 4,5

ČLENSKÁ PŘIHLÁŠKA
Poznámka GS | Vyplňuje generální sekretář IPA sekce ČR z.s.
| Datum přijetí |
| Číslo průkazu |
| Číslo územní skupiny |
| Podpis GS |
Titul: | Jméno: | Příjmení:
Bytem: | Ul:                                  Č.p: | PSČ:
Datum narození:                                              Místo narození:
Bezpečnostní sbor a datum přijetí
Název a adresa pracoviště:
OEČ (číslo služ. průkazu:
Telefon: | E-mail:
Datum a způsob ukončení služeb./pracov. poměru: |
Znalost jazyka/aktivní, pasivní:
Zájmová činnost*:

Souhlasím s obsahem stanov asociace a zavazuji se tyto dodržovat. Pokud budu přijat, budu podporovat práci asociace plněním podmínek členství. Dále souhlasím, aby má osobní data byla použita v interní evidenci IPA sekce ČR z.s. a bylo s nimi nakládáno dle platné právní úpravy (nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 2016/679 a z.č. 110/2019 Sb.).

Datum:                                                                   Podpis:

Data ověřena dle (OP,Rozkaz,Pr.sml.):
Ověřil: | Podpis:
Přijetí schváleno předsednictvem ÚS dne:
Jméno, příjmení, ved. ÚS:
Datum: | Podpis vedoucího územní skupiny
*Nepovinné, Vyplňte strojem nebo hůlkovým písmem. Po vyplnění jen pro vnitřní potřebu